DERIVACION POR PRIMERA VEZ
- Planilla HC - médico (completa por médico del ámbito local especialista en patología) - adjunto-
- Planilla Solicitud 1era vez (completa con datos de afiliado a derivar y firma del titular) - adjunto-
SOLO PARA AFILIADOS YA DERIVADOS -como título-
- Planilla Solicitud derivación - afiliado (completa con datos de afiliado a derivar y firma del titular) - adjunto-
Planilla de hoteles convenidos - adjunto -